AUTORISATION PARENTALE

TATOUAGE LUNASOL 3 Avenue des mimosas 64700 Hendaye – Plage Tél: 05.59.48.25.06 Siret: 43128283900023

AUTORISATION PARENTALE

Le jour ou votre enfant se présentera pour faire son tatouage nous vous appellerons afin d’avoir une
Confirmation téléphonique, merci.

Date:……………… Tatouage:………………n° de lot:…….. Effectué par:

TRIAS MURIEL titulaire de la formation des personnes de la santé qui mettent en oeuvre les
techniques du tatouage corporel par le C.H.U de Bordeaux (centre de formation permanente des personnels de santé)

Votre enfant est mineur et à plus de 16 ans, désire se faire un tatouage, pour cela nous demandons au tuteur légal

De l’enfant, de remplir cette décharge et de nous fournir:

– L’original et photocopie de la carte d’identité du parent qui a rempli cette autorisation.

– L’original et photocopie de la carte d’identité du mineur.

– Le livret de famille si vous ne portez pas le même nom.

Information sur le tuteur légal :

Nom:………………………………………………………………………………………….

Prénom:………………………………………………………………………………………

N° de carte d’identité:……………………………………………………………………….

N° de téléphone pour confirmation le jour du tatouage tel: ……………………………

Information sur le mineur :

Nom:………………………………………….. Prénom:……………………………………

Date de naissance:………………………….. Age:……………………………………

N° de carte d’identité:………………………………………………………………..

Tatouage lunasols’engage à respecter les conditions d’hygiène, et de cicatrisation nécessaire à la bonne réalisation du tatouage, pour la sécurité de mon client.

Je m’engage à informer des risques et des consignes de soins à appliquer pour une bonne cicatrisation.

La falsification de ce document est un délit appelé « faux et usage de faux », je me dégage de toute responsabilité

Dans le cas d’une utilisation frauduleuse de ce document.

Fait à Hendaye, le:……………………………….

Le professionnel L’enfant le tuteur légal

.